Just Culture : irresponsabilité ou sécurité ?

 Depuis de nombreuses années, nous assistons à la judiciarisation de notre société. Cette évolution ne va pas sans générer nombres d’effets pervers : parapluie administratif, principe de précaution, poursuites de plus en plus fréquentes, etc. L’aéronautique n’échappe pas à cette évolution et cela reste donc valable pour le contrôle aérien.

Nous pourrions considérer cette judiciarisation comme banale sauf qu’elle pourrait remettre en cause la notion de REX. Le REX, dans notre jargon, signifie retour d’expérience et constitue une base de l’amélioration de la sécurité dans l’aéronautique.

En quoi consiste le REX ? Le principe est finalement très simple : chaque fois qu’un des acteurs de l’aérien rencontre une difficulté, il rédige un rapport pour le signaler et expliquer les circonstances du problème. D’autres acteurs peuvent enquêter sur cet incident pour tenter d’évaluer sa dangerosité en testant s’il peut se produire à nouveau, avec quelles conséquences éventuelles, comment l’éviter…

Ce faisant, il devient parfois possible d’éviter un accident. Bien sur, lorsque les enjeux deviennent financiers, il peut s’avérer difficile de faire adopter des mesures adaptées en raison des éventuels coûts induits. Les mesures en question sont souvent prises après un accident. Véritable gâchis humain, cette tendance semble indissociable de nos sociétés modernes ou la sécurité résulte d’un compromis économique.

La Just-Culture : une solution pour les opérationnels, pas pour le grand public

Le concept de Just Culture (ou juste culture) repose sur le caractère non-punitif de l’erreur humaine. A l’inverse, elle impose la sanction de la transgression volontaire.

Traduit en langage courant, cela signifie qu’une personne qui travaille normalement, en respectant les procédures (ou les usages) ne peut être puni même si une de ses erreurs mène à un accident.

A l’inverse, la même personne qui transgresserait volontairement une règle, se démarquant par là des usages, devrait être sanctionnée même si son comportement n’a entraîné ni incident ni accident.

La philosophie se résume assez simplement : une erreur peut se répéter sans conséquence pendant des années mais aboutir à un accident un jour. Il ne sert à rien de sanctionner l’auteur de l’erreur qui n’a rien fait de plus ou de moins que des centaines de ses collègues. D’un point de vue de la sécurité, il semble plus logique de faire progresser le système plutôt que de punir aveuglément. Dans le cas d’une transgression volontaire, il devient essentiel de sanctionner lourdement l’individu afin d’éviter la répétition de la transgression par l’individu ou l’un de ses collègues. Là, encore, le principe de sanction va dans le sens de la sécurité en rappelant les limites à ne pas franchir.

Solution pour les opérationnels ? Bien sur puisque le concept préserve ceux qui travaillent correctement[1] et sanctionne les indélicats.

Solution pour le grand public ? Non et pour une raison simple : le grand public reste dans une optique de sanction que ce soit pour le cas d’une erreur ou d’une transgression. En effet, la seule chose prise en considération reste les conséquences de l’erreur ou de la transgression. Il convient de nuancer car tous les professionnels travaillant dans des domaines où règne une culture de la sécurité sont plus sensibles au concept[2]. Il faut aussi souligner le caractère fortement émotionnel induit par les accidents : images fortes[3] et sentiments exacerbés[4].

Pourquoi la Just-Culture est-elle indispensable ?

Depuis quelques années, les fédérations des professionnels de l’aéronautique[5] s’inquiètent de la judiciarisation et interpellent les politiques sur les risques engendrés. Elles dénoncent la tentation d’utiliser les archives d’incident pour aggraver les charges contre les opérationnels impliqués dans des accidents.

D’une manière générale, la Just-Culture (francisée sous la dénomination Juste Culture) garantit un niveau de sécurité satisfaisant et surtout une chance de prévenir les accidents en tirant les conclusions des incidents.

Il faut savoir que ce concept est loin d’être généralisé en Europe… Ainsi en discutant avec certains collègues étrangers, nous pouvons parfois les surprendre en déclarant remplir des fiches d’évènements [6] lors d’un incident et ce, même si nous avons commis une erreur. Ces collègues évoquent que la rédaction d’une fiche chez eux signifie souvent des remontrances…

Dans une Europe qui prône un ciel unique européen pour des raisons économiques, force est de constater qu’il y a du travail sur des sujets techniques et que, pour une fois, la France ne semble pas être la plus mal lotie.

  1. [1]Les erreurs commises le sont en toute bonne foi et aucun humain ne peut prétendre à l’infaillibilité comme le démontrent de nombreuses études sur les Facteurs Humains.
  2. [2]Les personnels de la santé, les personnes travaillant dans le nucléaire, etc…
  3. [3]Les médias se régalant des épaves fumantes par exemple.
  4. [4]Les familles pleurant leurs disparus médiatisées pendant des jours et des jours impactent lourdement le public.
  5. [5]comme l’IFATCA, l’IFALPA, la Flight Safety Foundation, l’ANAE, etc…
  6. [6]appelées FNE ou Fiches de Notification d’Evènement

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