Facteurs humains : les plaques de Reason

Nous avons survolé dans un précédent article la notion de facteurs humains. Approfondissons un peu plus en évoquant un modèle aujourd’hui célèbre dans la culture aéronautique : le modèle des plaques de Reason

Avant d’évoquer le modèle lui même, il nous faut aborder quelques éléments.

Différents types de logique

La logique cartésienne consiste à considérer qu’un problème n’est que la somme de sous problèmes élémentaires qui peuvent être résolus indépendamment. Cette forme de logique se révèle fondamentale dans des problèmes mathématiques par exemple.

La logique systémique diffère en considérant un système comme un ensemble d’éléments interdépendants. Dans cette logique, il est impossible de résoudre un problème sans le traiter dans sa globalité. Cette forme de logique s’applique à tous les domaines traitant du vivant : biologie, psychologie, etc…

La logique cartésienne reste la plus connue du grand public… Elle revêt un caractère rassurant car elle permet une analyse assez simple voire simpliste. La logique systémique rend les analyses très complexes et plutôt qu’une réponse, elle apporterait, en général, un ensemble de possibilités.

L’aéronautique implique de nombreux acteurs (compagnies aériennes, services du contrôle, pilotes, mécaniciens, météorologues, etc.) constituant ainsi un ensemble complexe qui ne peut se satisfaire d’une logique cartésienne. Ce sera donc bien une logique systémique qui s’appliquera à notre domaine et c’est le sens de la modélisation pensée par Reason.

Reason, c’est qui ou quoi ?

Photo de James Reason

James Reason a largement contribué aux facteurs humains et ses plaques sont aujourd’hui célèbres..

James REASON est un professeur de psychologie anglais qui a enseigné à l’université de Manchester de 1977 à 2001. Aujourd’hui il poursuite sa carrière en qualité de chercheur et de consultant pour de nombreuses organisations [1].

Ces oeuvres sont aujourd’hui des références en matière de facteurs humains et son modèle des plaques se retrouve dans tous les cours traitant de la sécurité.

Les plaques de Reason

J. Reason a proposé un modèle simple pour illustrer la complexité de l’enchaînement des évènements pouvant amener à un incident ou un accident : une série de plaques trouées… La simplicité de l’analogie rend l’idée géniale : chaque maillon de la chaîne de sécurité est modélisé par une plaque et un trou dans cette plaque symbolise une faille dans la sécurité : manque d’entraînement, d’expérience, mauvaise pratique, connaissances insuffisantes, mauvais entretien d’un système, etc…

Si les plaques sont mises en perspective, il y a deux options :

  1. il n’y a pas d’alignement des trous, signe que l’une des plaques au moins à joué le rôle de « sécurité » : aucun n’incident/accident ne se produit.
  2. il y a alignement des trous et malgré tous les éléments susceptibles d’empêcher un incident/accident, aucune sécurité n’a pu l’empêcher…
illustration des plaques de Reason

Cette vue 3D permet d’illustrer le concept des plaques de Reason. Symboliquement, chaque plaque représente un acteur (humain ou non) du système, acteur qui possède chacun ses failles (les trous). La miniatures de face permet de voir que le recouvrement de plaques limite les risques sauf en (1) où persiste une faille béante. Dans ce genre de cas, une investigation devrait permettre de trouver un palliatif et de réduire les risques d’accident/incident (le trou est réduit). Finalement, le gros risque viendrait plus du petit « trou » résiduel (2) suffisamment discret pour qu’il passe inaperçu jusqu’au jour où…

Et après…

Les plaques de Reason conceptualisent bien le principe d’enchaînement de défaillances amenant à un incident/accident mais elles ne résolvent rien. Elles ne sont qu’une façon  claire d’illustrer ce concept de « chaîne de sécurité » . Chaque maillon doit alors recenser les risques inhérents à son activité et tenter de trouver des parades pour limiter la taille et le nombre des « trous » de ses plaques tout en restant assez lucide pour comprendre que jamais[2], il ne sera possible de tous les faire disparaître. Ce travail pro-actif pour limiter les risques doit être permanent et parfois devenir transversal pour impliquer plusieurs maillons en interaction étroite.

La meilleure illustration de cette composante « transversale », ce sont les C.R.M. [3](Cockpit Ressource Management) qui se limitaient au départ au « Cockpit » pour finalement s’étendre à l’équipage entier (« Crew »).

Bien des années après les pilotes, les contrôleurs aériens goûtèrent aux joies du TRM (Team Ressource Management), la transposition du CRM au monde du contrôle aérien…

  1. [1]le NATS, les services anglais de la navigation aérienne font partie des organisations pour lesquelles il travaille.
  2. [2]Le  jamais a son importance puisqu’il rejoint le principe de base que le risque 0 n’existe pas… Statistiquement, il y a toujours une chance d’arriver à l’accident.
  3. [3]Les CRM ont ouvert la voie aux Facteurs Humains en mettant en exergue, les problèmes de fonctionnement au sein d’un équipage : incompréhension, rapport d’autorité, etc. Ils permirent aussi de recommencer à réduire les statistiques d’accidents.

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