illustration des plaques de Reason

illustration des plaques de Reason

Cette vue 3D permet d’illustrer le concept des plaques de Reason. Symboliquement, chaque plaque représente un acteur (humain ou non) du système, acteur qui possède chacun ses failles (les trous). La miniatures de face permet de voir que le recouvrement de plaques limite les risques sauf en (1) où persiste une faille béante. Dans ce genre de cas, une investigation devrait permettre de trouver un palliatif et de réduire les risques d’accident/incident (le trou est réduit). Finalement, le gros risque viendrait plus du petit « trou » résiduel (2) suffisamment discret pour qu’il passe inaperçu jusqu’au jour où…

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